在守正创新中凝聚DRG改革的磅礴力量
—— 致各定点医疗机构和广大医务工作者的一封信

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各定点医疗机构和广大医务工作者：

       根据国家和省统一部署，我们正在全市范围内迅速、全面、精准地推进住院医疗服务按DRG付费改革。这是一场医保支付方面的深刻变革，涉及到各医疗机构基金份额分配，冲击着医务人员固有的诊疗服务意识，也进一步规范了医保部门的服务管理行为。

       DRG对很多人来讲是一个陌生事物。改革推进过程中，大家有一些疑问、困惑，甚至是怨言，这非常正常，关键是我们要在找准问题的前提下，准确认识DRG、合理使用DRG，在守正创新中凝聚起DRG改革的磅礴力量，共同推进我市DRG付费改革走向成功。基于此，我们组织有关人员对当前大家关心的9个方面的问题进行了梳理，供大家在工作中参考。

一、什么是DRG？

       按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，简称DRG）是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，实质上是一种病例组合分类方案。DRG分组的基本理念是：疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。

       DRG付费实质上是按病组付费，从医院“点菜”医保“买单”的“后付费”医保付费模式，转型为医保“打包”的“预付费”医保付费模式，是我市大力推行的按病种收付费的升级版。

二、为什么要推行DRG？

       DRG是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗、促进服务模式转变的重要手段和可行模式。DRG付费与按项目付费相比，其主要区别在于：对于医保管理部门来讲，在基金总额控制指标制定方面，由医保局为每家医疗机构分配基金总额预算指标，变为了同一区域或者同一层级的医疗机构根据自身工作量自行分配基金。对于医疗机构来讲，各项医疗服务（包括药品、耗材、检查）由医疗机构的赢利项目变为了自身服务成本。对于参保人员来讲，自医疗机构的主动控费动力不断增加的情况下，可以有效减轻参保人员个人医疗费用负担，引导和推进分级诊疗。

       为此，国家医疗保障局决定在全国范围内推广按病种付费模式，专门印发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖全国所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

三、CHS-DRG的ADRG和细分组方案是怎么形成的？

       CHS-DRG的制定，依托于中华医学会、中华口腔医学会，建立了常态化临床论证机制。由中华医学会30个分会44名主委、副主委，29名常务委员，150余名专家，及243名医保、病案管理者共同参与，召开36次论证会，形成最新的ADRG376组核心分组；由中华口腔医学会5名专委会主任、副主任，及多名医保及病案管理者参与，开展口腔科核心分组的临床论证。可以说CHS-DRG集结了全国最权威的临床专家智慧形成分组，竖起了全国标杆。

       同时，国家医疗保障局收集了30个试点城市从2016年到2021年间1亿多份住院病历数据，以大数据支撑，最终形成最新的628组细分分组，应该说可以充分代表每个病例的特点。

四、我市细分组方案和病组点数是如何形成的？

       我市细分组方案以国家医疗保障局376组核心分组为依据，遵循“同一个DRG内的病例临床过程相似，资源消耗相近”的规定，为了更加照顾医疗机构的实际需求，在国家628组细分分组的基础上，进一步细分了“伴严重（一般、不伴）合并症或并发症”。各DRG的基准点数严格按照前三年历史运行数据计算得出。考虑到DRG启动之初的几年数据质量不稳定的因素，2022年至2023年，计算基准点数时使用的前三年费用占比为1∶2∶7；2024年及以后年度，确定为3∶3∶4。近期，2022年度的细分组方案和基准点数将征求大家的意见和建议，然后经专家论证，进一步调整优化后正式予以公布。

五、医疗机构如何尽快适应DRG这一新的医保支付方式？

       第一，医疗机构需要及时调整发展理念。在打包付费的前提下，如果多开药、多开贵药，多开耗材、多开贵的耗材，多做检查，就一定会超出打包支付的费用，超出的部分就需要医疗机构自己承担，会成为沉重的负担。所以要调整理念，把水分挤干，把诊疗路径达到最优，结余下来的费用才是医疗机构的价值体现。

       第二，医疗机构需要主动进行临床路径的标准化。原来对于一种病的治疗，不同的医院临床路径不一样，同一个医院的不同医生临床路径也可能不一样，治疗过度个性化。现在有国家分组的约束，必将鼓励以国家病组分组方案为平台，形成比较高效、趋同、标准化的临床路径。

       第三，医疗机构需要改变管理理念。医院可能以后不一定要做大做全，做大做全反而会给医院带来沉重的负担，而是要选择适合本医院的、有自身特色的发展方向。

六、如何正确看待病例的盈利和亏损？

       第一，组内病例有的盈利，有的亏损，这是非常正常的现象。DRG为“病例组合”，同一个DRG内可能涵盖几十个、甚至上百个病种，他们临床过程相似、医疗资源消耗相近，但不绝对相同，所以每一份病例的费用就会围绕着基准点数上下波动。

       第二，破除“每一份病例都要盈利”的错误理念。DRG付费模式下，医疗机构应该变“向每一份病例要盈利”为“向每一份病例要效益”，在严格执行好临床路径的前提下，根据DRG临床路径测算出特殊病例的实际付费空间，在院内赋予这些特殊病例一个新的权重作为院内考核的标准，用盈利病例结余下来的钱弥补院内赋予权重的病例的正常亏损，最后追求总体盈利。这样既能保证科室开展治疗大重病技术的积极性，又能达到合理控制成本的目的。基于病例盈亏互补的情况，医疗机构也应该同步完善院内薪酬和考核体系，逐步调整为主要以医生的工作量、工作难度和工作效率为评价指标，合理进行绩效分配，破除简单地以盈利多少进行绩效分配的固有做法。

       第三，目前制度上已经有了一些措施弥补个别病例的大幅亏损。《徐州市基本医疗保险住院费用DRG点数付费办法》对于高倍率病例、高额费用病例的医保支付机制进行了明确，部分因为情况特殊，即使执行了规范临床路径仍然会大幅亏损的病例将会得到适当补偿。

当然，由于历史数据的不真实、不准确，导致个别DRG点数过低，可能出现组内大部分病例都会亏损的情况。对此情况，一方面需要医疗机构坚持原则，主动作为，不要迎合错误的历史数据，而是把真实的数据体现出来，通过逐年调整，尽快使该DRG点数回归合理；另一方面，在以详尽、合理的数据测算为依据，并有充分理由的前提下，经专家论证，不合理的DRG点数当年即可进行调整。

七、医疗机构不符合DRG改革原则和精神的违规行为主要有哪些？

       第一，冲量。在疾病谱没有明显变化的情况下，医疗服务数量和服务总点数大幅增加。服务能力较弱的医疗机构，易于低标准入院、轻症入院、分解住院；龙头医院和专科优势医院冲量行为更多表现为通过套高诊断、诊断升级及不合理的内科外科化、内科医技化、外科术式升级等方式来获得尽可能多的点数。

       第二，缩减服务。外科病例以缩短住院天数为主要外在表现，即使对尚未达到出院标准的患者也要求提前出院或转为康复；内科病例主要表现为一旦费用接近基准点数，即要求病人出院。

       第三，推诿重症患者。

       总之，违规行为导致的直接后果就是入组错误。除了上述主观上存在为多获利润故意套高、套低、缩减服务的可能外，客观上还存在着业务不熟、随意填写病案首页的情况，同样也会导致入组错误。

八、违规行为的危害后果和医保部门的应对举措是什么？

       违规行为可能一时得利，但贻害无穷。冲量后总点数“注水”，但是点值会不合理下降；缩减服务，追求每一个病例盈利，会导致病组点数的逐年下降，出现病组的“死亡螺旋”困境；推诿重症患者一方面会导致医患关系、保患关系恶化，另一方面医疗机构的诊疗能力也将难以提升。

       任何非正常行为都会在真实世界的大数据中有所映射。近期，我们深入研究了DRG-PPS点数付费模式下监管工作运行规律，按照“点面结合，立体防控”的总思路，逐步健全DRG付费模式下的监管体系，确保有限的医保基金用在刀刃上。在点的监管上，从合规性、反套高、反套低等3个维度，建立了一期监管规则，其中刚性规则28条，疑点规则2条，分条明确了规则内涵、违规性质、处罚办法。在面的监管上，我们围绕“费用发生情况”“医疗服务质量”“入组情况”“病组病例异常变化”等4个维度，运用大数据分析技术，逐月、逐季度、逐年对于DRG付费的病案、病组、人次、费用等进行综合分析挖掘，对医疗机构的病案质量、医疗服务质量和效率等进行横向和纵向的综合研判，分析比较，对共性问题“出标准”集中查纠，个性问题“点对点”依规处理。

       在此，我们也期待着各医疗机构不要把DRG改革看作是医院之间通过冲量等行为来抢预算、抢工分的零和博弈，而是通过修炼内功、控费增效，凭借医疗技术和服务能力的合理竞争，达到多方共赢的竞合博弈。

九、为了确保改革顺利推进，医保部门在机制建设上还有什么打算？

       任何一种支付方式不都是完美的。毋庸讳言，DRG也有其天然的缺点和不足。实践中，我们将不断完善五项机制，即核心要素管理与调整机制、绩效管理与激励约束机制、多方参与的评价与争议处理机制、协同推进多元复合支付方式改革的工作机制、多方参与协作共赢的工作机制，努力缩小DRG的天然缺陷，不断推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。其中，在病组、点数和差异系数的调整，倾斜支持的范围和方向，争议问题的发现和研究解决等方面，将充分听取各家医疗机构和各位医务人员的意见和建议，努力形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

       各定点医疗机构、各位专家同仁，徐州是淮海经济区医疗高地，医疗机构数量多，医疗卫生实力强；徐州医保具有鲜明的改革创新精神，是全省乃至全国医保支付方式改革的先行者，按病种收付费改革在全国产生了重要影响；徐州地理区位优越，本地具有近1000万参保人员，可辐射淮海经济区1.2亿人口。从医、保、患三方来看，徐州都具有推动DRG付费改革走在全省前列的勇气和底气。让我们携起手来，以改革为动力，向管理要效益，努力推动DRG付费改革行稳致远，合力为老百姓提供更有价值、更为可靠、更加便捷的医疗保障，不断增强人民群众的幸福感安全感获得感！

徐州市医疗保障局

2022年4月11日